După ce premierul Marii Britanii, Boris Johnson, a vorbit despre asta, pentru a justifica politica inițială a Londrei, de laissez-faire, în pandemia de Covid-19, conceptul de „imunitate colectivă” a ajuns în centrul dezbaterilor. Este vorba de sacrificarea celor slabi pentru a-i scăpa pe cei mai mulți, potrivit cheii de lectură neodarwiniste?
Philosophie Magazine publică un amplu material pe această temă, sens în care a intervievat filosofi și epidemiologi. Printre ei, și un român, Mircea Sofonea.
- Redăm textul, pe larg.
„Trebuie să fiu sincer cu voi”, a spus Boris Johnson în 12 martie. „Multe alte familii își vor pierde prematur persoanele dragi”. Iar recent, locotenentul-guvernator al Texasului, Dan Patrick, declara la Fox News că cel mai mare risc pus de evoluția Covid-19 este acela de ruinare a economiei SUA. Patrick mai pleda și pentru ca statul să nu ia nicio măsură restrictivă, iar ca persoanele în vârstă, între care s-a inclus și pe el însuși, să își asume, pentru binele tuturor, riscul de a se îmbolnăvi și de a muri.
Acestea sunt formule șocante, chiar dacă au meritul de a fi sincere. Pentru autorii lor, ele sunt justificate de strategia „imunizării colective” (herd immunity, în engleză), binecunoscută epidemiologilor, dar nu și opiniei publice europene până acum.
Paradoxul situației? Grație scandalului declanșat de poziția inițială anglo-saxonă, urmată de urmată de Olanda și Suedia, publicul european a putut descoperi că există strategii sanitare foarte diferite pentru a face față epidemiei și că guvernele au de ales pe care să le adopte. În Franța, de exemplu, dacă președintele Emmanuel Macron și-a pus constant deciziile sub autoritatea științei și a experților, nu a pus niciodată problema imunităzăeii colective. Nu mai mult decât a expus diferitele scenarii pentru a ajunge la ea, crezând probabil că această opinie, confruntată cu o multitudine de opțiuni, nu va pune la îndoială ceea ce fusese ales.
Pentru epidemiologul Mircea Sofonea, lector la Universitatea din Montpellier, specialist în evoluția bolilor infecțioase și membru al unui laborator comun CNRS-IRD-Universitatea din Montpellier, puțină pedagogie nu ar fi fost de prisos: „Cu atât mai mult cu cât strategia adoptată de Franța este justificată ținând cont de etapa epidemică. Cu toate acestea, nu protejează țara de un al doilea val, iar problema imunității colective va trebui să apară mai devreme sau mai târziu”.
Deci ce este imunitatea colectivă? Și cum să faci față dilemei etice care opune datoria de a avea grijă de fiecare, „unul câte unul” – în conformitate cu principiul deontologiei morale – grijii de a proteja cel mai mare număr și de a calcula consecințele la scară colectivă?
Principiul imunității colective, explică Mircea Sofonea, este acela al protecției indirecte: „Persoanele care nu au întâlnit niciodată agentul patogen sunt protejate de cei deja imunizați (fie prin expunere naturală și vindecare, fie prin vaccinare). Proporția persoanelor care nu mai pot contribui la reproducerea și transmiterea virusului reduce probabilitatea infectării”.
Persoanele imunizate joacă un rol similar cu cel al izolației în cazul electricității.
Doar că, pentru ca această barieră indirectă să funcționeze, este necesar să așteptăm până când o mare parte a populației este imunizată … context în care, un numit număr de oameni vor ceda.
Cât populație trebuie infectată pentru dobândirea unei imunități colective eficiente? Depinde de agentul patogen, spune Mircea Sofonea. Potrivit acestuia, pentru a calcula, epidemiologii folosesc un alt concept: rata de reproducere de bază (R0), numărul mediu de secundari infectați. „O persoană infectată contaminează în medie R0 persoane pe durata fazei infecțioase. Acest R0 cuantifică potențialul și viteza de răspândire a bolii în populație. Poate ajunge până la 17 pentru rujeolă. Și cu cât este mai mare, cu atât imunitatea colectivă va fi mai importantă. Pentru Covid-19, în Franța, R0 este estimat la 2,5. Deci, aveți nevoie de o imunitate colectivă de aproape 60% (1-1 / 2.5). Acesta este pragul de protecție împotriva unei epidemii viitoare.
Ce fel de probleme poate pune, pe fond, această strategie? „Din punct de vedere epidemiologic, se bazează pe două ipoteze fragile”, explică Mircea Sofonea.
Dacă pandemia continuă să circule în emisfera sudică, în timpul iernii sudice, cresc șansele pentru virus de a dobândi o mutație care ocolește memoria imună dobândită. Nu poate fi exclusă întoarcerea, în termen de un an sau doi, a unui Covid-19 modificat în fața unei populații care va fi din nou complet „naivă”.
A doua ipoteză: imunitatea dezvoltată de cei care au fost infectați trebuie să fie sustenabilă. Nu știm dacă anticorpii celor care s-au întâlnit cu virusul în decembrie vor fi încă acolo în șase luni. În cazul sindromului respirator sever acut [SARS] din 2003, de exemplu – care este foarte aproape de Covid-19 -, am observat o dispariție a anticorpilor după doi ani. Prin urmare, acest lucru sugerează că o nouă infecție a fost posibilă în al treilea an”.
Însă strategia imunității colective pune întâi de toate o problemă morală serioasă: cea legată de expunerea celor mai vulnerabili.
Dacă se estimează că letalitatea Covid-19 este de 1%, trebuie spus că aceasta nu este distribuită uniform în populație. Sunt puternic afectate persoanele în vârstă și cele care suferă de boli cronice și comorbidități.
Pentru cei peste 70 de ani, rata mortalității variază între 7 și 15%. „Este iresponsabil să pariem pe imunitatea colectivă fără a distinge grupurile cu risc. O strategie constând în circulația virusului în populația cu risc scăzut de complicații trebuie să fie însoțită în mod necesar de o limitare drastică a subiecților cu risc, pentru a evita orice contact între aceste două grupuri – dar acest lucru este dificil de pus în practică în cadrul familiilor. Problema cu Covid-19 nu este atât mortalitatea medie, ci complicațiile respiratorii pe care le provoacă și faptul că întreaga populație este „naivă” – ceea ce expune serviciile de resuscitare la riscul de a se vedea copleșite”.
În sfârșit, recunoscând că această strategie are sens colectiv, rămâne riscantă din punct de vedere individual: „Există un risc de 1 la 3000 ca cineva din grupa de vârstă de 20 de ani să moară din cauza Covid-19. Unul din 1.000 la cei de 30 de ani. Este un risc mic, dar nu nesemnificativ, pe care nimeni nu vrea să-și asume”, avertizează Mircea Sofonea.
Înseamnă asta că trebuie abandonată ideea imunizării colective? Categoric da, răspunde Mircea Sofonea, dacă prin asta se are în vedere forma acelui „laissez-faire” avut inițial în vedere de Marea Britanie. El era axat pe limitarea efectelor asupra funcționării societății, dar lăsa un număr mare de oameni fragili să moară și amenința să genereze colapsul serviciilor medicale.
Cu toate acestea, problema imunității colective rămâne centrală pentru toate celelalte strategii adoptate împotriva Covid-19 – în timp ce susținătorii acestor strategii alternative nu spun nimic.
Să analizăm mai întâi strategia de retenție a Chinei, Coreei de Sud și Taiwanului. A presupus testarea, identificarea, izolarea persoanele infectate, astfel încât să nu le contamineze pe celelalte.
Analizând curbele de contaminare și mortalitate din Coreea de Sud, această strategie și-a demonstrat eficacitatea. „Cu rezerva că aceste populații, care nu au dezvoltat nicio imunitate colectivă, sunt expuse la o revenire violentă a epidemiei imediat ce virusul își face apariția prin câteva cazuri izolate”. China înțelege acest lucru, motiv pentru care tocmai și-a închis granițele.
Apoi, să luăm așa-numita strategie de „atenuare”, implementată în Europa continentală și în special în Franța. În măsura în care epidemiei i s-a permis să pătrundă pe teritoriu, dezvoltarea ei a devenit rapid exponențială. S-a decis reducerea progresiei mai degrabă decât stingerea epidemiei. Cu un obiectiv central: evitarea copleșirii serviciilor de terapie intensivă. Dar nici aici, deși nu se spune deschis, variabila imunității colective nu lipsește. Activitățile sunt restricționate pentru a preveni răspândirea prea rapidă a virusului, dar ne bazăm pe o diseminare moderată, care ar trebui în cele din urmă să obțină imunitate colectivă și să permită reluarea activităților. Este, de asemenea, un mod de integrare a „găurilor” în plasa de siguranță. E avut în vedere și faptul că normele prevăzute nu vor fi respectate cu scrupule peste tot. Pe scurt, jonglăm între contenție, salvarea persoanelor cu risc și contaminarea lentă.
Proiecții îngrijorătoare
Pentru a măsura relevanța diferitelor strategii puse în aplicare de guverne, grupul de cercetare al laboratorului de boli infecțioase al CNRS-IRD-U, din Montpellier, condus de Samuel Alizon, a ajuns la rezultatele foarte îngrijorătoare.
S-ampornit de la trei scenarii: un val epidemic în care nu se face nicio politică de control, un val cu control puternic, dar cu o durată limitată la 30 de zile, și un val epidemic cu control mediu, dar persistent.
- În primul caz, epidemia atinge apogeul în 150 de zile, dar copleșind capacitatea sistemului sanitar, menit să primească și să trateze pacienții.
- În al doilea caz, epidemia este limitată și chiar suprimată, permițând, în același timp, o menținere a curbei numărului de persoane care necesită îngrijiri la terapie intensivă sub cel al numărului de paturi disponibile. Dar trendul devine ascendent imediat ce consemnarea oamenilor la domiciliu e ridicată.
- În al treilea caz, vârful începe să crească din nou, dar mult mai târziu, iar imunitatea de grup este aproape atinsă.
„Având în vedere aceste proiecții matematice, avem motive să credem că va trebui să ne adaptăm strategiile pe termen lung, prin integrarea măsurilor diferențiale și periodice de carantină”, explică Mircea Sofonea.
„Obiectivul rămâne, așadar, atingerea pragului de 60% imunitate colectivă, dar într-un mod controlat”, adaugă expertul român. Acesta subliniază, însă, că este necesară testarea sistematică a populației, dar prin teste de sânge, nu prelevate din mucoasa nazală. „Testul nazal vă spune dacă sunteți purtător, nu dacă ați avut cândva virusul, care apoi a dispărut din corpul dumneavoastră. Pentru a afla dacă ați fost vreodată infectat și ați dezvoltat imunitate, trebuie să vă uitați la anticorpii din sânge”, punctează Sofonea.
Pe termen lung, provocarea e de afla când și unde poate reizbunci epidemia. „Dacă ridicăm restricțiile în aprilie, suntem expuși la un nou vârf în iunie”. Așadar, consideră Mircea Sofonea, va fi nevoie de măsuri diferențiate, în condițiile în care situația variază de la regiune la regiune. „Imunitatea colectivă riscă să fie eterogenă”, avertizează Mircea Sofonea.
Protejează-te protejându-i pe ceilalți
Imunitatea colectivă nu este doar o strategie de sănătate publică, ci și o problemă filozofică. „Imunologia pune întrebări fundamentale despre individ și granițele sale. Este vorba despre modul în care îi protejezi pe ceilalți prin faptul că te protejezi singur”, spune filosoful Thomas Pradeu, director de cercetare în filozofia științei la CNRS și laboratorul de imunologie ImmunoConcept, de la Universitatea din Bordeaux.
Potrivit acestuia, evoluțiile Covid-19 confirmă o schimbare centrală în imunologia contemporană. „Până acum, sub influența psihologiei și filozofiei, sistemul imunitar a fost văzut ca bazat pe opoziția dintre sine și non-sine. Organizația trebuia să își recunoască propriile proprietăți și să respingă ceea ce venea din afară și, prin urmare, reprezenta o amenințare. Este ideea de insularitate – individul se izolează de restul – și de endogenitate – acceptă doar ceea ce vine din interior și respinge ceea ce vine din exterior. Cu toate acestea, ne-am dat seama că, de fapt, organismul tolerează un număr foarte mare de virusuri și bacterii străine, pe care nu le elimină, dar care îl stimulează. Cu toții suntem himere, ființe impure și eterogene. Fiecare individ este o populație eterogenă”.
Atunci, cum funcționează sistemul imunitar?
„Este un sistem de discriminare. El spune: asta accept, asta nu. Dar nu o face în funcție de originea a ceea ce întâlnește”.
Atunci în funcție de ce anume? De nocivitate? „Acesta e un element important, dar nu explică toate răspunsurile sistemului imunitar. Să zicem că sistemul imunitar ajunge să fie polarizat de detectarea unei schimbări. Dacă ceva apare sau crește lent și treptat în corpul dumneavoastră, sistemul va tinde să-l tolereze, dar dacă un virus, bacterie sau tumoare crește brusc, sistemul va declanșa un răspuns imun distructiv”.
Atunci, cum rămâne cu Covid-19? „În ceea ce privește diferitele simptome declanșate de acest virus, se pare că ne aflăm parțial cel puțin într-o a doua fază a bolii, în care ne confruntăm cu o problemă de imunopatologie, adică cu o dereglare a sistemului imunitar, care, prin reacția sa, e dăunătoare pentru organism, pe care se presupune că ar trebui să-l protejeze”.
Prin urmare, imunitatea individuală care eșuează are nevoie de aportul imunității colective. Abordat ca o populație de microorganisme, individul trebuie gândit ca fiind un membru al unui corp imunitar colectiv, un fel de populație formată din populații. Dar dacă instituirea imunității colective implică un risc pentru cei mai slabi, nu înseamnă asta revenirea la o formă de selecție a celor mai puternici, în spiritul darwinismului social din secolul al XIX-lea? „Neodarwinism, da, într-o anumită măsură, dar nu unul social”, este răspunsul lui Thomas Pradeu. Se pune problema raționării într-un mod ecologic și evolutiv, prin observarea modului în care diferitele corpuri interacționează pe un anumit teritoriu, într-o viziune foarte apropiată de cea a lui Darwin. Acest lucru nu duce la ideea că cei mai puternici ar trebui să prevaleze. Desigur, imunitatea grupului înseamnă că eu sunt protejat de către grup și că eu protejez grupul”.
Iar filosoful vine cu un exemplu concret: „Astăzi, la spitalul din Bordeaux cu care lucrez, ne temem foarte mult pentru pacienții care fac chimioterapie sau care sunt imunosupresați pentru că au suferit transplanturi. Ne întrebăm cum pot fi protejați acești pacienți prin imunitate colectivă. De asemenea, ne întrebăm cum va răspunde sistemul lor imunitar perturbat. Este posibil să nu răspundă bine, dar poate fi, de asemenea, mai puțin probabil să declanșeze anumite patologii imune, de autodistrugere, deoarece sistemul lor imunitar este slăbit.
Cât privește măsurile de izolare, acestea sunt extrem de altruiste. „Mulți dintre noi nu riscăm prea mult dacă ieșim, ca atare dacă acceptăm să rămânem acasă este ca să îi protejăm pe ceilalți, ceea ce este esențial în această perioadă”.
Dacă ar fi să procedăm ca Boris Johnson, adică într-o cheie inegală și neodarwinistă a imunității colective, atunci „presupun că cei mai slabi vor muri”. Iar „aceasta este singura cale de a ne proteja colectiv”. Sau, e posibil să procedăm la o lectură falsă: „Apărând imunitatea colectiv”, spune Thomas Pradeu, înseamnă „să promovezi procese colective care-i fac pe toți câștigători”.
Alegerea între individ și grup
Formulat în epidemiologie, conceptul de imunitate colectivă constituie, de asemenea, o problemă fundamentală în filozofia morală și politică: trebuie să avem datoria de principiu de a salva viețile tuturor indivizilor, indiferent de costuri, conform moravurilor „deontologice”, sau ar trebui să calculăm consecințele la scară colectivă? Trebuie statul să acorde prioritate protecției persoanelor, după principiul „unul câte unul”, sau să aibă grijă de colectiv? „De amândoi, pe cât posibil”, spune Olivier Rey, filozof și matematician, autorul eseului A Question of Size.
Pentru a înțelege modul în care apărarea colectivului și a individului, departe de a se exclude reciproc, se pot potrivi, Rey sugerează revenirea la poziția fondatorului sociologiei, Émile Durkheim, în afacerea Dreyfus.
„La momentul cazului Dreyfus, Durkheim, care i-a apărat pe condamnați, a fost acuzat de incoerență de către tabăra de anti-Dreyfus: el, cel care le preda celorlalți că indivizii nu există decât ca membri ai unei societăți, nu ar trebui să accepte că Dreyfus, chiar dacă ar fi fost nevinovat, a fost sacrificat? Având în vedere rolul esențial pe care armata a fost chemată să-l joace în rivalitatea cu Germania, interesul general al țării poruncea să nu fie subminată onoarea instituției militare dezavuându-i acțiunile – cu atât mai rău pentru Dreyfus!
Ce a spus Durkheim? „Că și el a avut în vedere interesul general, dar că a înțeles că, în context modern, societatea acordă atât de multă importanță individului încât este absolut necesar, pentru a-și păstra coeziunea, de a-l asigura pe fiecare individ că i se vor respecta drepturile și nu va fi sacrificat pe altarul intereselor colective.
Cu alte cuvinte, în apărarea lui Dreyfus, Durkheim a dorit protejarea contractului social implicit în vigoare într-o societate modernă.
Am putea spune același lucru în situația actuală: a nu-i jertfi pe cei vulnerabil pe altarul interesului general este mai puțin un mod de a privilegia individul în raport cu grupul, cât un mod de a ține cont de faptul că, astăzi, grupul nu face decât să-i asigure pe indivizi că nu-i va abandona. Acesta este motivul pentru care Boris Johnson a fost forțat să abandoneze prima sa strategie de „laissez-faire” în chestiunea pandemiei de coronavirus
Dar Olivier Rey nuanțează totuși această poziție de principiu. El arată că lucrurile ar fi ajuns într-o altă perspectivă dacă extinderea bolii ar fi paralizat un număr mare de activități, ar fi amenințat aprovizionarea cu produse alimentare esențiale și ar fi destabilizat societatea în ansamblul ei. „În cazul acesta, considerațiile de grup vor predomina, iar populația s-ar aștepta ca autoritățile să nu continue să aibă grijă de toată lumea indiferent de consecințe, ci să lucreze pentru a restabili condițiile unei vieți normale”.
Nu în toate este vorba despre stat. Pentru ca imunitatea colectivă să asigure coeziunea în același timp cu securitatea indivizilor, nu trebuie aceștia să fie preocupați de respectarea măsurilor colective?
„Oamenii care nu respectă regulile pentru a preveni răspândirea bolii sunt adesea cei care nu cred că sunt în pericol mare atunci când, tineri și sănătoși, virusul nu provoacă complicații în casele lor. Nu-și fac multe griji că ar putea fi vectori potențiali ai bolii pentru persoanele vulnerabile – în special vârstnicii.
O atitudine lipsită de griji care atestă legături cel puțin tensionate între generații. În loc să formuleze o judecată morală asupra lipsei de civilitate a generațiilor tinere, Olivier Rey invocă stiluri de viață contemporane care, în special „în metropolele mari separă generațiile și promovează sociabilitatea în esență între oamenii de vârstă echivalentă”.
La fel ca Mircea Sofonea, Olivier Rey observă o tensiune între dimensiunea morală și dimensiunea sanitară a imunității colective: „Pentru a face față testului moral al epidemiei, este foarte important ca toată lumea să respecte regulile – testul trebuie să unească grupul și generațiile în loc să-l destrame. Pe de altă parte, din punct de vedere strict al imunității colective, idealul ar fi ca numărul maxim de persoane tinere și sănătoase să contracteze rapid boala și să se vindece – având totodată grijă să nu infecteze vârstnicii pe care îi frecventează și la care boala ar putea lua forme grave”.
La sfârșitul acestei călătorii, putem aminti două lucruri.
În primul rând, faptul că noțiunea de imunitate colectivă, așa cum a fost ea percepută după utilizarea sa nesăbuită de către politicieni precum Boris Johnson, este, în absența unui vaccin, singura strategie durabilă pe care o avem împotriva Covid-19 – în măsura în care este tăiată preocuparea față de cei mai fragili.
În al doilea rând, dacă alegerile strategice care au fost luate în Europa continentală și, în special, în Franța, nu sunt cele mai puțin bune – având în vedere cultura și starea infrastructurii – nu ar fi trebuit să fie hotărâte „pe la spatele” cetățenilor. Pentru că, vom depăși această criză doar asigurându-ne că indivizii și colectivul se pot bizui unul pe celălalt.
Poate că acesta este sensul filosofic profund al ideii de imunitate colectivă.
