Este ceea ce am aflat în cele 10 zile în care am tratat cazuri de pneumonie Covid la Spitalul Bellevue, își începe dr. Richard Levitan articolul publicat de New York Times, pe care îl redăm mai jos.
”Practic medicina de urgență de 30 de ani. În 1994, am inventat un sistem imagistic pentru predarea intubației, procedura de introducere a tuburilor respiratorii. Acest lucru m-a determinat să fac cercetări privind această procedură și, ulterior, să predau cursuri de tehnici destinate căilor aeriene medicilor din întreaga lume, în ultimele două decenii.
Așadar, la sfârșitul lunii martie, în timp ce un val de pacienți cu Covid-19 a început să copleșească spitalele din New York, m-am oferit voluntar să petrec 10 zile la Bellevue, oferind ajutor la spitalul în care m-am pregătit. În acele zile, mi-am dat seama că nu detectăm suficient de devreme pneumonia mortală pe care o cauzează virusul și că am putea face mai mult pentru a-i ține pe pacienți în viață fără să-i punem pe ventilatoare.
Pe lungul drum de la casa mea din New Hampshire până la New York, l-am sunat pe prietenul meu Nick Caputo, medic de urgență în Bronx, care era deja în miezul problemei. Am vrut să știu cu ce mă confrunt, cum să fiu în siguranță și care erau ideile sale privind gestionarea căilor aeriene în cazul acestei boli. „Rich”, a spus el, „nu seamănă cu nimic din ce am mai văzut până acum.”
Avea dreptate. Pneumonia cauzată de coronavirus a avut un impact uimitor asupra sistemului spitalicesc al orașului. În mod normal, secția de urgențe are o combinație de pacienți cu afecțiuni care variază de la grav, cum ar fi atacuri de cord, accidente vasculare cerebrale și leziuni traumatice, până la afecțiuni care nu pun viața în pericol, cum ar fi lacerații minore, intoxicații, leziuni ortopedice și cefalee.
Cu toate acestea, în perioada pe care am petrecut-o recent la Bellevue, aproape toți pacienții de la urgențe aveau pneumonie Covid. În prima oră a primei mele gărzi am intubat doi pacienți.
Chiar și pacienții fără afecțiuni respiratorii aveau pneumonie Covid. Pacientul înjunghiat în umăr, pe care l-am radiografiat, deoarece eram îngrijorați că ar fi avut un plămân afectat, avea de fapt pneumonie Covid. La pacienții cărora le-am făcut tomografii pentru că se răniseră căzând, am găsit în plus și pneumonie Covid. S-a constatat că pacienții vârstnici care au decedat din motive necunoscute, precum și un număr de pacienți diabetici o aveau și ei.
Și iată ce ne-a surprins cu adevărat: Acești pacienți nu acuzaseră nicio senzație de probleme de respirație, chiar dacă radiografiile lor toracice arătau pneumonie difuză și oxigenul lor era sub normal. Cum era posibil?
Abia începem să înțelegem că pneumonia Covid cauzează inițial o formă de privare de oxigen pe care o numim „hipoxie silențioasă” – „silențioasă” din cauza naturii sale insidioase, greu de detectat.
Pneumonia este o infecție a plămânilor în care sacii de aer se umplu cu lichid sau puroi. În mod normal, pacienții prezintă disconfort toracic, durere la respirație și alte probleme de respirație. Dar când pneumonia Covid lovește prima dată, pacienții nu simt că ar avea probleme de respirație, chiar dacă nivelul lor de oxigen scade. Și când încep să simtă, au deja niveluri alarmant de scăzute de oxigen și o pneumonie moderată până la severă (așa cum se vede pe radiografiile toracice). Saturația normală de oxigen pentru majoritatea persoanelor la nivelul mării este de 94 până la 100 la sută; Pacienții cu pneumonie Covid pe care i-am văzut aveau saturații de oxigen de până la 50%
Spre uimirea mea, cei mai mulți pacienți pe care i-am văzut spuneau că sunt bolnavi cam de o săptămână, cu febră, tuse, probleme la stomac și oboseală, dar au simțit că nu mai pot să respire în ziua în care au venit la spital. Pneumonia lor evoluase în mod clar de zile întregi, dar în momentul în care au simțit că trebuie să meargă la spital, deseori erau deja în stare critică.
În secțiile de urgență intubăm pacienții aflați în stare critică din mai multe motive. Cu toate acestea, în cei 30 de ani de practică, cei mai mulți pacienți întâlniți care necesitau intubație de urgență erau în stare de șoc, aveau stare mentală modificată sau respirau cu mari eforturi. Pacienții care necesită intubație din cauza hipoxiei acute sunt adesea inconștienți sau folosesc orice mușchi pentru a inspira. Ei sunt într-o stare extrem de gravă. Cazurile de pneumonie Covid sunt, însă, foarte diferite.
Marea majoritate a pacienților cu pneumonie Covid pe care i-am cunoscut aveau saturații de oxigen remarcabil de mici la triaj – aparent incompatibile cu viața -, dar foloseau telefoanele mobile în timp ce îi puneam pe monitoare. Deși respirau sacadat, aveau tulburări aparente relativ minime, în ciuda nivelului periculos de scăzut de oxigen și a unei pneumonii teribile care apărea pe radiografii.
Abia începem să înțelegem de ce este așa. Coronavirusul atacă celulele pulmonare care produc agent tensioactiv (surfactant). Această substanță ajută sacii de aer din plămâni să rămână deschiși între respirații și este esențială pentru funcția pulmonară normală. Când începe să evolueze inflamația cauzată de pneumonia Covid, ea determină colapsul sacilor de aer și scăderea nivelului de oxigen. Cu toate acestea, plămânii rămân inițial „conformi”, încă nu sunt rigizi sau încărcați cu lichid. Aceasta înseamnă că pacienții încă pot expulza dioxidul de carbon – și fără acumularea de dioxid de carbon, pacienții nu simt că nu pot să respire.
Pacienții compensează oxigenul scăzut din sânge prin respirația mai precipitată și mai profundă – iar acest lucru se întâmplă fără să își dea seama. Această hipoxie silențioasă și răspunsul fiziologic al pacientului determină accentuarea inflamației și colapsul unui număr din ce în ce mai mare de saci de aer, iar pneumonia se înrăutățește până când nivelurile de oxigen scad vertiginos. De fapt, pacienții își rănesc propriii plămâni respirând din ce în ce mai greu. Douăzeci la sută dintre pacienții cu pneumonie Covid trec apoi în cea de-a doua fază, mai gravă, a leziunilor pulmonare. Lichidul se acumulează și plămânii devin rigizi, nivelul dioxidului de carbon crește, iar pacienții dezvoltă insuficiență respiratorie acută.
La momentul când pacienții au probleme de respirație vizibile și se prezintă la spital cu un nivel de oxigen periculos de scăzut, mulți vor necesita în cele din urmă un ventilator.
Hipoxia silențioasă care avansează rapid spre insuficiență respiratorie reprezintă explicația pentru cazurile de pacienți cu Covid-19 care mor brusc deși nu au simțit că ar avea probleme de respirație. (Se pare că majoritatea pacienților cu Covid-19 prezintă simptome relativ ușoare și depășesc boala într-o săptămână sau două fără tratament.)
Un motiv major pentru care această pandemie ne copleșește sistemul de sănătate este severitatea alarmantă a leziunilor pulmonare pe care le au pacienții când ajung la urgențe. Covid-19 ucide în marea majoritate a cazurilor prin plămâni. Și pentru că atât de mulți pacienți nu merg la spital până când pneumonia lor nu este deja foarte avansată, mulți ajung să fie ventilați, ceea ce provoacă criza de astfel de echipamente. Și odată puși pe ventilatoare, mulți mor.
Evitarea utilizării unui ventilator este un câștig imens atât pentru pacient, cât și pentru sistemul de sănătate. Resursele necesare pentru pacienții aflați pe ventilatoare sunt extrem de mari. Pacienții ventilați necesită sedative multiple, astfel încât să nu-și scoată accidental tuburile; au nevoie de perfuzii intravenoase și arteriale, medicamente IV și pompe IV. În plus față de un tub în trahee, au tuburi în stomac și vezică. Sunt necesare echipe de oameni care să miște fiecare pacient, întorcându-l pe burtă și apoi iar pe spate, de două ori pe zi, pentru a-i îmbunătăți funcția pulmonară.
Există o modalitate prin care am putea identifica mai curând pacienții care au pneumonie Covid și i-am trata mai eficient – și nu ar fi necesar să așteptăm un test de coronavirus la un spital sau la cabinetul medicului. Necesită detectarea timpurie a hipoxiei silențioase printr-un dispozitiv medical obișnuit care poate fi achiziționat fără prescripție medicală la majoritatea farmaciilor: pulsoximetru.
Oximetria pulsului nu este mai complicată decât utilizarea unui termometru. Aceste dispozitive mici se aprind cu un singur buton și sunt așezate pe vârful degetului. În câteva secunde, sunt afișate două numere: saturația oxigenului și rata pulsului. Pulsoximetrele sunt extrem de fiabile în detectarea problemelor de oxigenare și a ritmului cardiac crescut.
Pulsoximetrele au contribuit la salvarea vieții a doi medici de la urgență pe care îi cunosc, avertizându-i din timp despre necesitatea tratamentului. Când au observat că nivelul lor de oxigen scade, amândoi au mers la spital și s-au recuperat (deși unul a așteptat mai mult și a necesitat mai mult tratament). Depistarea hipoxiei, tratamentul precoce și monitorizarea atentă au funcționat, de asemenea, pentru Boris Johnson, premierul britanic.
Screeningul pe scară largă cu ajutorul pulsoximetriei pentru pneumonia Covid – fie că oamenii se verifică pe dispozitivele de acasă sau merg la clinici sau cabinetele medicilor – ar putea oferi un sistem de avertizare timpurie pentru tipurile de probleme de respirație asociate cu pneumonia Covid.
Oamenii care folosesc dispozitivele acasă ar trebui să se consulte cu medicii lor pentru a reduce numărul de persoane care vin la urgențe inutil, deoarece interpretează greșit rezultatele dispozitivului. De asemenea, pot exista unii pacienți care au probleme pulmonare cronice nedepistate și au o saturație de oxigen la limită sau ușor scăzută fără legătură cu Covid-19.
Toți pacienții care au fost testați pozitiv pentru coronavirus ar trebui să beneficieze de monitorizare prin pulsoximetriei timp de două săptămâni, perioada în care se dezvoltă de obicei pneumonia Covid. Toate persoanele cu tuse, oboseală și febră ar trebui, de asemenea, să fie monitorizate cu pulsoximetrul, chiar dacă nu au fost testate pentru virus sau chiar dacă testul cu prelevare pe tampon a fost negativ, deoarece aceste teste sunt exacte în aproximativ 70 la sută dintre cazuri. Marea majoritate a americanilor care au fost expuși virusului nu știu acest lucru.
Există și alte lucruri pe care le mai putem face pentru a evita să apelăm imediat la intubație și la un ventilator. Manevrele de poziționare ale pacientului (așezarea pacienților pe burtă sau pe o parte) deschid plămânii inferiori și posteriori, cei mai afectați în pneumonia Covid. Oxigenarea și poziționarea au ajutat pacienții să respire mai ușor și par să împiedice evoluția bolii în multe cazuri. Conform unui studiu preliminar realizat de Dr. Caputo, prin aplicarea acestei strategii s-a evitat necesitatea de a ventila trei din patru pacienți cu pneumonie Covid avansată în primele 24 de ore.
Până în prezent, Covid-19 a ucis peste 40.600 de oameni la nivel național – mai mult de 10.000 doar în statul New York. Oximetrele nu sunt 100% exacte și nu sunt un panaceu. Vor exista decese și rezultate nefavorabile care nu pot fi prevenite. Nu înțelegem pe deplin de ce anumiți pacienți se îmbolnăvesc atât de grav sau de ce unii continuă să dezvolte insuficiență a mai multor organe. Mulți oameni în vârstă, deja slăbiți de boli cronice, și cei cu afecțiuni pulmonare subiacente se descurcă foarte prost cu pneumonia Covid, în ciuda tratamentului agresiv.
Dar ne putem descurca mai bine. În momentul de față, multe camere de urgență sunt fie copleșite doar de această boală, fie se așteaptă ca ea să lovească. Trebuie să direcționăm resurse către identificarea și tratarea timpurie a fazei inițiale a pneumoniei Covid, prin depistarea hipoxiei silențioase.
Este timpul să i-o luăm înainte acestui virus în loc să-l urmărim.”
