14 pacienţi care au fost operaţi de cataractă senilă la mijlocul lunii ianuarie, la secţia de Oftalmologie a Spitalul Judeţean de Urgenţă din Miercurea Ciuc, au dezvoltat endoftalmită (o inflamaţie a globului ocular), la 6 dintre ei fiind identificată bacteria Pseudomonas aeruginosă, iar 13 dintre ei au fost reoperaţi. Trei dintre acești pacienți și-au pierdut vederea. DSP a amendat spitalul cu 30.000 de lei pentru neregulile constatate.
Cei trei au fost reoperaţi chiar şi după a doua intervenţie efectuată imediat după descoperirea infecţiei, dar şi-au pierdut vederea la ochiul operat.
Biroul de Presă al Spitalului Judeţean de Urgenţă (SJU) din Miercurea Ciuc a răspuns joi, la o solicitare Agerpres, că, pe lângă cei trei pacienţi care şi-au pierdut vederea, mai sunt 6 pacienţi la care „s-a observat deteriorarea vederii în diferită măsură”, în vreme ce „la cinci pacienţi nu s-a deteriorat, respectiv s-a deteriorat în mică măsură vederea”.
La întrebarea dacă există pacienţi care şi-au pierdut ochiul operat, răspunsul SJU a fost: „Sunt trei pacienţi la care s-a efectuat evisceraţie pentru îndepărtarea ţesuturilor necrotizate intraoculare. Această intervenţie a fost strict necesară. După efectuarea operaţiei, pacienţii nu mai au dureri şi alte simptome”.
Potrivit sursei citate, „faţă de starea reinternării cu endoftalmită, starea tuturor pacienţilor s-a ameliorat”, toţi fiind în prezent externaţi.
De asemenea, Biroul de presă al SJU a informat că ancheta internă a fost finalizată, dar că nu a fost identificată sursa infecţiei.
„De la ultima comunicare a spitalului (în data de 19 ianuarie – n.r.), probele de suprafaţă, precum şi probele de aeromicrofloră, tegumente şi exudate nazale recoltate de la personal, de pe instrumente chirurgicale, materiale şi produse utilizate au ieşit negative”, se arată în răspunsul transmis Agerpres.
În luna ianuarie, conducerea spitalului informase că bacteria Pseudomonas aeruginosa a fost identificată într-o soluţie oftalmică folosită în timpul operaţiei, nefiind găsită sursa contaminării.
Biroul de Presă al spitalului a mai informat că „ancheta internă a identificat totodată probleme de trasabilitate, procesare şi sterilizare a instrumentarului utilizat în intervenţiile chirurgicale”.
Drept urmare, se specifică faptul că au fost dispuse o serie de măsuri, cum ar fi revizuirea protocoalelor de curăţenie şi dezinfecţie, cât şi cele de sterilizare la nivelul spitalului, controale efectuate la blocurile operatorii, au fost curăţate şi dezinfectate toate suprafeţele din blocul operator oftalmologic, cât şi încăperile anexe şi a fost realizată o dezinfecţie prin nebulizare a întregului bloc operator.
De asemenea, se mai arată că „au fost revizuite registrele de operaţii, registrele de sterilizare, cât şi procedurile operaţionale privind curăţenia-dezinfecţia şi sterilizarea la nivelul secţiei Oftalmologie, s-a reorganizat circuitul în camera de sterilizare proprie a secţiei Oftalmologie. Au fost realizate mai multe întâlniri/instructaje cu personalul secţiei în vederea îmbunătăţirii cunoştinţelor acestora privind activităţile de curăţenie/dezinfecţie/sterilizare”.
În răspunsul primit se mai precizează că „pentru termen mediu şi lung, s-a schiţat un plan de reorganizare şi modernizare a întregii secţii de Oftalmologie”.
Conform aceleiaşi surse, „ca urmare a anchetei interne a spitalului nu s-au stabilit sancţiuni şi s-au luat măsuri pentru remedierea deficienţelor constatate”.
„Ne exprimăm regretul pentru situaţia ivită şi compasiunea pentru pacienţii afectaţi. Ceea ce s-a putut face din punct de vedere medical şi omeneşte s-a făcut pentru ei şi ţinem legătura în continuare cu pacienţii şi aparţinătorii lor. Această situaţie este una fără precedent. Pe secţia Oftalmologie s-au efectuat până acum mai multe mii de operaţii de cataractă senilă fără probleme. Faptul că majoritatea probelor biologice au ieşit negative ne-a dus la concluzia unei posibile erori în procesul de pregătire a intervenţiilor, de aceea am revizuit protocoalele de sterilizare, circuitele din sala de sterilizare şi vom continua acest proces cu reorganizarea blocului operator a secţiei pentru a crea condiţiile optime pentru siguranţa pacienţilor”, afirmă dr. Konrád Judit, managerul Spitalului Județean de Urgență Miercurea Ciuc, într-un comunicat de presă remis săptămâna trecută.
Spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei
Direcţia de Sănătate Publică (DSP) Harghita a aplicat amenzi în valoare totală de 30.000 lei, în cazul situaţiei înregistrate la secţia de Oftalmologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă din Miercurea-Ciuc.
Şefa DSPP Harghita, dr. Tar Gyöngyi, a declarat vineri, pentru AGERPRES, că, în baza HG 857/2011, la nivelul secţiei de Oftalmologie au fost sancţionate şase persoane, inclusiv asistenta şefă şi şeful se secţie, cuantumul total al sancţiunilor fiind de 26.000 lei, iar la nivelul structurilor cu atribuţii în activitatea de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale au fost sancţionate cinci persoane, amenzile totale fiind de 4.000 lei, fiind aplicate şi trei avertismente.
Dr. Tar a precizat că s-au constatat „severe probleme de respectare a măsurilor de sterilizare”, iar procedurile, chiar dacă existau, nu erau respectate.
„Am constatat severe probleme de respectare a măsurilor de sterilizare. Deşi procedurile erau pe hârtie, toţi responsabilii cunoşteau legislaţia, dar nu ştiu dacă pandemia sau dacă trebuie să găsesc eu motivul, dar nu s-au respectat întru totul. Probabil că numărul mare de intervenţii a făcut ca atât timpul necesar sterilizării, cât şi metodologia, modul şi controlul să fie afectate.
Din acest motiv, am suspendat activitatea sălii de operaţii. Deci, acea sală de operaţii nu a mai fost şi nu mai trebuie folosită până nu se rezolvă nişte probleme de circuit, în primul rând, care au dus la această deficienţă, plus trebuie instruiţi oamenii. Şi au fost sancţionaţi de la personalul de la oftalmologie care a fost implicat, inclusiv şeful de secţie şi asistenta şefă, până la responsabilul SPIIAM şi până la directorul medical al spitalului„, a declarat dr. Tar Gyöngyi, pentru Agerpres.
Aceasta a punctat faptul că s-a decis sancţionarea persoanelor şi nu a instituţiei, întrucât în acest caz „există responsabilităţi detectabile” şi a adăugat că nu a fost vorba de lipsă de fonduri, secţia fiind dotată cu aparatură foarte performantă, iar managementul spitalului punând la dispoziţia secţiei de ce a avut nevoie.
Sursa infecţiei nu a fost găsită
Şefa DSP Harghita a ţinut să menţioneze că astfel de „accidente” se pot întâmpla foarte uşor în cazul intervenţiilor care se fac la nivelul ochiului, de aceea trebuie acţionat cu grijă sporită.
„Trebuie să menţionăm şi faptul că aceste accidente se pot întâmpla foarte uşor, dacă nu respecţi măsurile foarte strict, pentru că ochiul este un organ fără imunitate, practic, sau, mă rog, cu o apărare imună foarte specială sau slabă (…), deci e un loc predilect, dacă vreţi, pentru infecţii şi care se apără foarte greu. Dar, tocmai de asta trebuie acţionat cu foarte mare grijă„, a spus dr. Tar.
Ea a precizat că, în mod concret, nu a fost găsită sursa infecţiei, dar cel mai probabil bacteria a fost adusă de un pacient şi deficienţa în sterilizare de la nivelul secţiei de Oftalmologie a dus la această situaţie.
„Acest germen nu a fost găsit nici pe suprafeţele de spital, pe pereţi, suprafeţe uzuale, nici pe mâna, pielea, nazofaringele personalului. Probabil, a fost adus de un pacient, primul sau unul dinaintea operaţiilor, şi deficienţa în sterilizare a dus la… Deci, controlul ineficient şi timpul, trebuie să-şi reducă şi numărul de operaţii pe zi. E presiune mare din partea pacienţilor, e adevărat, dar nu cred că îşi doreşte nimeni să se ajungă aşa”, a afirmat şefa DSP.
